Zamówienie E-Recepty

Wypełnij poniższy formularz, aby zamówić E-Receptę bez wizyty w naszej klinice.
Tylko dla pacjentów już zarejestrowanych w systemie, po wizycie.

Imię i nazwisko *

PESEL *

Adres email *

Numer telefonu komórkowego
(wymagany do kodu SMS)

Ulica *

Kod pocztowy *

Miasto *

Nazwa leku *

Ilość opakowań *

Maksymalnie 5 opakowań

E-recepta zostanie wystawiona w ciągu 24 godzin od złożenia zamówienia. Kod recepty otrzymasz SMS-em na podany numer telefonu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zamówienia E-recepty zgodnie z polityką prywatności

Oświadczam, że lek jest mi niezbędny do kontynuacji leczenia, a jego stosowanie pozostaje bez zmian od ostatniej konsultacji lekarskiej