Specjalizacje Zabiegi Teleporady E-Recepta Umów wizytę

Cennik Kontakt

O Nas Zespół Specjalizacje Zabiegi Teleporady E-Recepta Cennik Kontakt

Umów wizytę

Teleporada Uroginekologiczna

Wypełnij poniższy formularz, aby umówić się na teleporadę z naszym specjalistą.

Wybór płci

Kobieta

Mężczyzna

Dane osobowe

Imię i nazwisko *

To pole jest wymagane

PESEL * Numer PESEL musi składać się z 11 cyfr i być poprawny matematycznie

Nieprawidłowy numer PESEL

Adres e-mail *

Nieprawidłowy adres e-mail

Numer telefonu komórkowego *

Nieprawidłowy numer telefonu

Informacje zdrowotne - Kobieta

Dolegliwości kobiece (zaznacz wszystkie, które występują)

Pieczenie cewki moczowej

Ból w okolicy lędźwiowej

Ból promieniujący do pachwin

Problemy z oddawaniem moczu

Ból przy oddawaniu moczu

Częste oddawanie moczu

Krew w moczu

Informacje zdrowotne - Mężczyzna

Przed teleporadą bądź wizytą zachęcamy do wypełnienia kwestionariuszy oceny objawów:

Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Prostaty (IPSS) Ocena życia płciowego mężczyzny (IIEF-5)

Problemy urologiczne (zaznacz wszystkie, które występują)

Problemy z oddawaniem moczu

Ból jąder

Problemy z erekcją

Ból przy oddawaniu moczu

Częste oddawanie moczu

Krew w moczu

Ogólne informacje zdrowotne

Obecne dolegliwości *

To pole jest wymagane

Historia chorób

Przyjmowane leki

Alergie

Załączniki (opcjonalnie)

Przeciągnij pliki lub kliknij, aby dodać

Dozwolone formaty: JPG, PNG, PDF, DOC. Maksymalny rozmiar: 5MB

Preferowana data teleporady *

Śr

Wybierz datę

Preferowana godzina teleporady *

Wybierz godzinę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji teleporady zgodnie z polityką prywatności

Musisz zaakceptować warunki

Masz pytania? Skontaktuj się z nami

profCymbaLOOK

Specjalistyczna klinika medyczna Szczecin | Aneta Cymbaluk | Ginekolog, Urolog, Psychiatra
Obsługujemy pacjentów nie tylko z województwa zachodniopomorskiego.

Szybkie linki

O nas
Zespół
Specjalizacje
Zabiegi
Cennik

Usługi online

Umów wizytę
Teleporada ginekologiczna
Teleporada urologiczna
Teleporada psychiatryczna
E-recepta

Kontakt

Eugeniusza Kwiatkowskiego 14 / U9, 71-004, Szczecin
+48 571 975 778
kontakt@cymbalook.pl